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六十年基层临证录之二：跟诊记录恩师的经验10则
- 发布日期：2025-06-24 01:49 点击次数：63
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中医书友会第4260期每天一期，陪伴中医人成长I导读：过去我们曾发过作者写的文章，以具体临床经验为主。本文也是该作者对恩师教诲的总结，更偏向于学医、行医的体会。剖析了“医家、药家、病家”三误之警醒；倡导不拘经方时方、活用圆机之临证智慧；强调背功为基、博采众长之治学门径；更有医患沟通之艺术与“知止勿逞强”的仁心告诫。此乃恩师毕生心血凝练，为后学点亮一盏明灯。
—本文约4236字，预计阅读11分钟—
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师徒诊余医话·十则
作者/李锦泉
一、恩师简介
恩师生于1944年，出身于中医世家，幼承岐黄家学，随父学医，年长后系统研习中西医理， 先后于地方卫校、成都中医学院精进修业。20 岁起即扎根基层卫生院悬壶济世，壮年日诊百余人，至今已躬耕杏林六十载，晚年退而不休仍坚守诊席，活人无数。 恩师临证崇东垣之学，以“脾胃为气血化生之源”立论，诊疾尤重气机升降，立方不拘经方时方之限，常融伤寒温病于一炉。其尤具卓识者，在于倡言中西医道殊途同归，临证常借现代医学之医理佐参中医病理病机，且又以西药之长为中医所用。其桃李遍及周边，诚为吾之典范。二、医话前言
此10则医话为随师跟诊的空闲时，在老师与我闲谈各种话题时所摘录的10则比较经典的医话内容，希望对您能够有所帮助！若有不足请见谅。三、医话正文
1，三误皆因歧路引，医家药病各迷津老师为家传中医，其父亲在世多讲病家之不痊“三误”。具体是病家经过医生诊治后，疾病不痊愈或者加重，总不过三误：一曰“医家误”，医家不识病、处方有误亦或是医嘱错误，此为医家自身功夫所在。吾辈作为医生，自当留意于此。二曰“药家误”，药师所选药物炮制不过关、抓取药物品种与剂量错误、未按医师处方进行抓取等导致治疗出现问题。老师以“白附子”与“白附片”举例，两者药名类似，但功效却大相径庭，白附子为祛风痰之药，白附片为温阳之药。医者若写“白附子”作处方名，药家若经验浅恐将附片作白附子抓取，必将患者陷入万劫不复之地。此外，也常嘱咐我写处方名时当用“黑顺片”以替“炮附片”之名。另可见，部分药家妄改医家处方，本是去皮杏仁，结果图一时方便则抓取普通杏仁，药物功效则大不同。三曰“病家误”，病家不按医嘱煎药、服药、生活作息，又或者妄图短期见效，一剂不显则又另寻高明等等，此皆为病家之过所在。总结下来，三误中，医家误是临床最容易出现的并且医家的行为与其他两方之误也关系甚大，如医家医嘱不清导致病家误或处方不清导致药家误。按语：笔者私下查询医家三误出处为程钟龄先生的《医中百误歌》，原文更加精妙绝伦，有意者可查询阅读。2，经方时方俱当珍，古法今用自回春我刚随诊时，常缠着问老师各种问题，其中有一个问题便是询问老师如何看待“当代经方热”的现象。图片
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老师用一句话首先回答我。“经方时方偏方单方，能治好病则是妙方。”并嘱咐我：“医者是以治病为首要任务，所谓的经方时方之区分乃是后世之分。现在所谓的'经方’不就是张仲景时代的'时方’吗？死守在名称之下是不行的，《伤寒杂病论》序文所讲'勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。’可见仲景也是十分包容的，不会拘泥名称所限。”
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按语：老师特别喜欢伤寒论序文，常常与我在谈话中随口背诵几句。不过我背不太到，因此常尴尬地陪笑。3，活法圆机为圣手，死守医书病难陈回想随诊过程中，老师随口嘱咐最多的是“灵活”，甚至耳朵给我听起茧。但论其“灵活”之义？笔者根据跟诊时与老师交流和自己思考，简从2方面论述以启诸位思考: ①医患相处需“活”。在医患交流过程中，无论是语言还是动作上，都需要“圆滑”相处，一方面获得病人更多信任，另一方面获得更多信息。如注意观察病人神情与情绪变化，尤其是一些重病或者隐私方面疾病的患者，注意安慰病人情绪，必要时给予一定的精神鼓励与支持，并不要做出一些让病人的尴尬的情绪表达。按语：我刚开始跟老师的时候，遇一青年阳痿患者，在病人述说病情的时候有的忍不住笑了，虽然患者并不在意，但事后老师也小小提醒我一下，注意此类疾病患者的情绪。②在辨证、选方、选药等治疗过程上的灵活。老师以自身经历作案例：他20岁刚坐堂时，常常按图索骥，完完全全根据背的汤头歌或者父亲的各种经验方来处方，然其效果常不甚如意。其父亲常打趣老师说“我用这些方子'噼里啪啦’治病，而你用起来'宾宾蹦蹦’碰壁”，这中原由便是少了“活”。老师后来又进一步进修中医学理论与经典，以理论指导临床，临床验证理论。方知用死方子，死剂量是不行的，还是需要灵活根据患者的一切信息，灵活运用中医理论，才能开出一首“拔刺雪污”之方。按语：俗话说，学习中医需要悟性，这种对于“灵活”的掌握是不是一种悟性呢？4，背功深植医识藏，临症方能解迷茫刚开始随诊时，中医基础尤其薄弱（虽然现在也薄弱），老师常抽背一些汤头歌诀或者药物功效，然常背不全或者背不到。老师虽未有严厉批评我，但也常常觉得脸上挂不住。只是老师会语重心长地讲，他跟父亲学医时，前面2、3年全是背诵任务，首先背医学三字经，再背汤头、家传自编的药性赋、脉决，后又背伤寒论，内经等等，甚至上厕所的时候都在背，倘若背不到书则被父亲打手心。借此告诫我，学医必须要有背功打底，正所谓“书读百遍，其义自见”。按语：据我所见，正因老师年轻背功深厚，故而老师虽耄耋之年，但汤头药性经典脉诀也能朗朗上口。5，医林问道皆可师，兼听明辨成明医医学之海洋浩瀚无垠，尤其是祖国医学不似西医之“高端权威”，其根是来自民间，先贤所谓“一味单方气死名医”非笑谈。因此，学习中医自当必有“三人行必有我师”之精神，虚心接受无论是长晚辈，还是患者的意见/指导。因此，老师也常鼓励我去其他医生处“装病人”偷师学艺，观察其他医生的处方用药，并可在心中自拟处方进行对比，以做到择其善者。老师也常言路边的“青草医”也是有大智慧的，他曾经一位履治不愈的患者，跑去路边的草药先生“死马当活马医”却收到意想不到的效果。 此外，他也举“越婢汤”是越国一个婢女进献给越王勾践进献的方子， “朱良春请路边蛇医”等等故事来告诉我这些学医不可自大自狂的道理。按语：老师在给病人开具处方的时候，若有空闲也常笑称我“高材生”，问我有何建议与思考，如我提出建议用药，他若觉得合乎道理，便在开处方时加入我的建议；若不甚稳妥便在病人离去后与我讲不行之道理。6，初习脉诊忌繁难，八纲在握亦通玄一日，随师坐堂，临中午吃饭时，突然接到老师的病人急电，请老师稍等片刻，时有一危重病人前来看病。待病人来后，老师把脉后就把家属带到偏处说病人活不过后天，他已经治不了，请家属送去医院或者带回家安度剩下时间。翌日晚，家属电话来报病人已离去。我颇觉神奇，后就此事，详问老师脉诊诸事，老师说昨日患者脉特别快，数不过来，节律不齐，散漫无根无胃气因此断其时日无多。后又问如何学习脉诊，老师讲：脉学按脉书可分几十种，但也并不能概括所有人的脉象。然虽有可以把脉断病者，但其技术较高，非数十年功力不可掌握。且临床几十年而仍指下难明者也大有人在。作为初学者，掌握浮沉数迟长短粗细弦涩滑几种纲脉即可，掌握其诊断意义。剩余脉象可以随着“修炼”逐步在实习与临床中掌握。虽然如此，脉象也难以全面反映病人详情，更还需要四诊合参，方为诊病的万全之策。7，守正岐黄当固本，兼学西术可添翼当今，西医已经成为中国医学界主角。虽为中医也应详细认真学习西医知识。我每逢寒假暑假去跟诊，见面后老师一般首先问这学期学了什么中医课程，西医课程。常借此告诫我，中医、西医各有千秋，希望我不要偏废，固此失彼，如同两只脚走路总要比一只脚走路要好。图片
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总结原因有下面几点：
1.若为恶性疾病，其初期表现与普通疾病无异，仅凭中医诊断恐难以引起医生和患者的重视。
2.利用西医检查，作为疾病治疗的数据化参考，以确定疾病预后。如近期一肝硬化患者，初诊血常规，肝功等极差，后经中医治疗，白蛋白与肝功等有显著提升与变化，以说明中医的治疗是完全切实可行的。
3.西药的应用，虽作为中医不应选用西药治疗疾病，但若见一些西药有显著效果且价格便宜的适应疾病则应以西药为用。尤其是当下中药价格飞涨，并且一些长期吃西药的患者贸然停用，恐有殒命之忧。
4.西医的诊断手段，如视听叩触等查体手段常也可以辅助中医判断。
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按语：近期阅读了黄龙祥先生所写《走出中医看中医》系列文章，此系列文章从中医和西医视角看待疾病，非常公正的说明二者优缺点，简直让我在中西医理论对比方面受益颇深啊！推荐各位有空去阅读！8，岐黄问道贵日新，博古通今方起疴老师原本是乡镇基层卫生院退休的院长，对于各种思政理论也较为熟悉。因此，他常借用科学发展观给我作讲，当医生的一辈子都要读书，需要不断发展自己的知识、能力与技术，不要顽固保守过去的。我时时见他辨证使用一些现代治疗经验如马齿苋，黄连降血糖；升麻降转氨酶；黄精黄芪生白蛋白；益母草降血压等。不过他时常强调的是，使用以上药物都需要以中医辨证准确并符合病机的前提下进行选择和配伍，不可以违背中医原则而盲目使用，避免起到相反效果。按语：最近风靡的ai医生，老师虽已年过80但也时常与我讨论这些时兴热事，并期望我能不断学习以至于不会被ai淘汰。9，跟诊当学师思维，单单抄方切莫取在最起初跟诊时，我“专心”地抄写老师处方，而轻视了老师看病的过程。故而，老师会时常批评我捡了芝麻失了西瓜。时常对我讲跟诊“要学习如何识病，辨证，开药”，这三者是同样重要，不能顾此失彼。医者之难，不过识病、辨证、处方三者。于是，老师常常让我四诊病人后，他写他的处方，我自己也去写个辨病、辨证与处方，最后进行对比，若有问题，让自己思考或者利用手机查询，再进行问他求解。10，医者临证勿逞强，莫使患者添新殃老师经常讲他平生最恨医生治不了的病非要治，待拖到病人已无可救药之时，再把病人推走别处。疾病的痊愈一方面是与疾病的轻重相关，另一方面医者医术可能确实有限。因而，治病不可以逞强，医者当明白并承认自己的不足。这不仅是保护医生本身，更重要的是让患者去寻找高明，以希获得更多生存机会，也避免浪费病人的时间与金钱。【书友会按：中医书友会曾经发表过作者恩师在临床的用方谴药经验，大家可以点链接来回顾一下六十年基层临证录：跟诊记录恩师的经验10则】 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。相关资讯